DAL BLSD ALLE NUOVE TECNOLOGIE

Abstract:

La monografia DAL BLSD ALLE NUOVE TECNOLOGIE è una revisione scientifica che confronta le compressioni toraciche manuali e meccaniche. Scritto dalla Dr.ssa Annamaria Garofalo del Department of Traslational Medical Sciences, University of Campania “Luigi Vanvitelli”, e dalla Dr.ssa Federica Serpico, il testo esplora l'arresto cardiaco improvviso, una delle principali cause di morte in Europa, e le tecniche di rianimazione cardiopolmonare (RCP) aggiornate post-pandemia da Covid-19.

La monografia è suddivisa in cinque capitoli principali:

Introduzione: Analisi della fisiopatologia dell'arresto cardiaco, le sue cause e le procedure di trattamento.
Formazione e Legislazione: Definizioni e necessità della formazione, con riferimento ai protocolli di BLS-D e ACLS.
Procedure di RCP: Interventi di RCP di base e avanzati per adulti, bambini, donne in gravidanza e soggetti annegati.
Device di Rianimazione: Storia, evoluzione e tipologie di defibrillatori e linee guida per il loro utilizzo.
Massaggiatori Automatici Esterni: Descrizione e analisi dei dispositivi moderni come AutoPulse e Lucas2, con vantaggi e svantaggi del loro utilizzo.

Background: Attraverso una revisione sistematica della letteratura esistente, lo studio confronta gli esiti delle compressioni toraciche manuali e meccaniche, analizzando la sopravvivenza al ricovero, la sopravvivenza alla dimissione, i danni viscerali e gli esiti neurologici. I risultati mostrano che, sebbene le compressioni meccaniche possano supportare le manuali in caso di RCP prolungato, non possono sostituirle completamente

Methods:

• Obiettivo

L’obiettivo del seguente studio mira a verificare gli effetti che si ottengono in seguito all’utilizzo dei dispositivi meccanici per le compressioni toraciche esterne (AutoPulse e Lucas2), nella gestione dell’arresto cardiaco in sede intra ed extraospedaliera, comprandoli con gli esiti ottenuti tramite l’esecuzione delle compressioni toraciche esterni manuali.

 

• Quesito di ricerca

Quesito: Qual è l'impatto delle compressioni toraciche meccaniche sulla sopravvivenza dei pazienti in arresto cardiaco rispetto alle compressioni manuali?

 

Come variano le percentuali di ritorno della circolazione spontanea (ROSC) e sopravvivenza tra compressioni toraciche manuali e meccaniche?

 

P

Soggetto adulto con arresto cardiaco intra ed extraospedaliero

I

Utilizzo di device meccanici per compressioni toraciche

C

Compressioni manuali

O

Sopravvivenza e ROSC precoce

 

• Disegno di studio

Si tratta di una revisione narrativa della letteratura che mira ad osservare i risultati ottenuti attraverso la consultazione del portale digitale PubMed appartenete alla banca dati Medline, circa l’efficacia di una compressione toracica manuale rispetto ad una meccanica.

 

• Criteri di inclusione ed esclusione

CRITERI DI INCLUSIONE: pubblicazioni con ultima data di pubblicazione avvenuta negli ultimi 10 anni, pazienti di età adulta (anni 19+), studio su umani, lingua italiana e/o inglese, studi multicentrici.

CRITERI DI ESCLUSIONE: pazienti pediatrici, pazienti veterinari, articoli che includano la fase di ventilazione, arresto cardiaco scaturito da causa traumatica, annegamento, ipotermia e/o sostanze tossiche, articoli pre- print.

 

• Parole chiave

All’interno del portale PubMed sono stati ricercati gli articoli selezionati attraverso la consultazione del tesauro MeSH (Medical Subject Headings) al cui interno sono stati prescelti i termini MeSH o parole chiave: rianimazione/strumentazione cardiopolmonare, rianimazione cardiopolmonare/metodi, rianimazione/standard, arresto cardiaco/terapia, arresto cardiaco/mortalità, servizi medici d’emergenza.

 

• Stringhe di ricerca

All’interno del portale PubMed grazie alla funzione Advanced sono stati uniti diversi articoli attraverso l’utilizzo dell’operatore booleano AND e la specificazione di termini MeSH, altri articoli invece sono rinvenuti attraverso la funzione similar articles. Al termine, tutto ciò che è insorto è stato selezionato in seguito ad attenta analisi di abstract e risultati ottenendo così 5 articoli che rispondono in maniera esaustiva al quesito di ricerca del corrente studio: Mechanical versus manual chest compressions for cardiac arrest: a systematic review and meta-analysis, A meta-analysis of the resuscitative effects of mechanical and manual chest compression in out-of-hospital cardiac arrest patients,  Safety of mechanical chest compression devices AutoPulse and LUCAS in cardiac arrest: a randomized clinical trial for non-inferiority , Efficacy and safety of mechanical versus manual compression in cardiac arrest – A Bayesian network meta-analysis, Effectiveness of Mechanical Chest Compression Devices over Manual Cardiopulmonary Resuscitation: A Systematic Review with Meta-analysis and Trial Sequential Analysis.  (Allegato 2)

Results:

Attraverso l’analisi degli articoli selezionati è stato possibile suddividere i campioni osservati e citati nelle precedenti Revisioni e nei precedenti studi condotti alla base degli articoli inclusi, ottenendo così differenti esiti correlati all’utilizzo delle compressioni toraciche manuali e delle compressioni toraciche meccaniche.

Il confronto è stato effettuato tra:

• 8886 pazienti, di cui 8590 in arresto cardiaco extra ospedaliero e 296 con arresto intra ospedaliero;
• 98826 pazienti che hanno avuto esito ROSC di cui 23871 trattati con compressioni toraciche meccaniche e 74955 trattati con compressioni toraciche manuali;
• 93478 pazienti su cui è stata valutata la sopravvivenza al ricovero e trattati 72328 con compressioni toraciche manuali e 21150 con compressioni toraciche meccaniche;
• 99831 pazienti su cui è stata valutata la sopravvivenza alla dimissione di cui 75141 trattati con compressioni toraciche manuali e 24690 con compressioni toraciche meccaniche;
• 1697 pazienti intraospedalieri, di cui 574 trattai con AutoPulse (e di essi 103 hanno subito danni viscerali), 559 trattati con Lucas (e di essi 108 hanno subito danni viscerali) e 564 trattati con compressioni toraciche manuali;
• 12908 pazienti di età 68 ± 3 anni di cui il 64% uomini, il 28% con ritmo defibrillabile, il 25% con PEA, il 37% con asistolia, di essi, rispettivamente trattati 2608 con AutoPulse, 3308 con Lucas e 6992 con compressioni toraciche manuali.

Attraverso la suddivisione in tali gruppi è stato possibile osservare ed ottenere cinque differenti categorie di risultato:

• ROSC
• Sopravvivenza al ricovero
• Sopravvivenza a 30 giorni o alla dimissione
• Rischio di danno viscerale, frattura costole/sterno, pneumotorace ed ematoma.
• Esito neurologico

Per ognuna di esse si presenta il medesimo risultato per tutti i gruppi studiati.

Per quanto concerne la ripresa del circolo spontaneo (ROSC), non si presenta alcuna differenza sostanziale tra le due differenti tecniche di compressione; altrettanto per la suddivisione in un sottogruppo che considera pazienti trattati con AutoPulse e pazienti trattati con Lucas, messi a paragone: non si manifesta alcuna differenza rilevante.

L’esito di sopravvivenza al ricovero risulterebbe essere indifferente se viene utilizzato un dispositivo meccanico o una compressione manuale, nonostante ciò, determinati articoli hanno sottolineato una leggera similitudine tra gli esiti di sopravvivenza al ricovero post utilizzo di compressioni toraciche manuali e dispositivo Lucas. È stata osservata ma non dimostrata una lieve efficacia dell’AutoPulse a confronto delle altre tecniche, circa l’esito citato.

La sopravvivenza alla dimissione o a 30 giorni dall’arresto cardiaco, invece, risulta essere raggiungibile con maggior probabilità attraverso le compressioni toraciche manuali, paragonate all’utilizzo del dispositivo Lucas, piuttosto che col solo utilizzo del dispositivo AutoPulse.

In riferimento al gruppo di pazienti ospedalieri in cui è stato specificato il dispositivo utilizzato in confronto alle compressioni toraciche manuali, è stato possibile osservare che su 103 soggetti di 574 che hanno subito danni viscerali in seguito all’utilizzo di AutoPulse, 12 hanno subito danni letali; 108 casi su 559 che sono stati soggetti all’utilizzo del Lucas hanno riscontrato danni viscerali che si sono rivelati letali, in 8 casi.

La frattura alle costole o allo sterno si è manifestata in 47/103 casi con utilizzo di AutoPulse mentre in 43/108 casi con utilizzo di Lucas.

I danni letali hanno portato significativamente alla morte di 3 pazienti del suddetto gruppo; 2 in seguito all’utilizzo del Lucas hanno riportato rottura del fegato (danno viscerale) e di conseguenza emorragia interna, mentre l’altro caso, in seguito all’utilizzo di AutoPulse ha riportato pneumotorace da tensione ed embolia aerea. I risultati hanno sottolineato inoltre una riduzione del rischio di pneumotorace attraverso l’esecuzione di compressioni manuali e un miglioramento degli esiti neurologici, una riduzione del rischio di ematoma senza alcuna differenza tra l’utilizzo del Lucas o l’esecuzione delle compressioni toraciche manuali rispetto all’AutoPulse, che invece ne accentua la probabilità e non migliora gli esiti neurologici.

Conclusions:

• Problematiche legate alla RCP e rischi per il soccorritore

Di fronte all’esecuzione dell’RCP manuale possono presentarsi delle problematiche collegate alla procedura e dei rischi a cui può essere esposto l’operatore.  L’esecuzione di compressioni toraciche manuali può risultare non efficace nel caso di compressioni insufficienti o di bassa qualità che comportano una ridotta perfusione cardiaca e cerebrale, portando l’operatore ad una notevole stanchezza fisica che in tal modo causa come problematica una cattiva qualità delle compressioni. Tra le difficoltà si possono manifestare anche tempi di risposta inappropriati, troppo duraturi da parte del personale o frequenti interruzioni durante le compressioni. È necessario che il personale sia adeguatamente formato e competente per poter eseguire correttamente le procedure, altrimenti si potrebbe andare incontro ad un’insicurezza da parte del soccorritore stesso nell’eseguire le manovre e gestire l’emergenza, e ad un’incongruenza con ciò che è suggerito dalle linee guida; sicché si potrebbero commettere errori ed eseguire manovre incoerenti con ciò che è descritto nella letteratura scientifica. Le condizioni del paziente possono essere un notevole ostacolo per la corretta esecuzione delle procedure rianimatorie, in quanto eventuali condizioni pre-esistenti potrebbero produrre un esito differente rispetto a pazienti in cui si manifesta per la prima volta l’evento dell’arresto cardiaco. Inoltre, risultano fondamentali il follow-up post arresto e la valutazione degli esiti neurologici che non devono essere trascurati per evitare un errato monitoraggio e di conseguenza una mancata valutazione di eventuale insorgenza di complicanze o recidive post-arresto.

L’operatore, in seguito all’esecuzione di compressioni toraciche manuali potrebbe incontro oltre alla fatica fisica, a:

• Lesioni muscoloscheletriche
• Stress psicologico
• Eventuale contatto con fluidi corporei nel caso di lesioni
• Complicanze legali
• Comunicazione inefficace dettata da inesperienza o da stato emotivo alterato
• Esposizione a situazioni di violenza
• Difficoltà nell’utilizzo di dispositivi se soggetti a cattiva manutenzione.

 

• Funzionamento di Lucas e AutoPulse

I dispositivi Lucas e AutoPulse vengono impegnati per erogare delle compressioni toraciche esterne di tipo meccanico, in maniera differente ma con lo stesso scopo.

Per quanto concerne il Lucas le modalità d’utilizzo a due operatori, consistono in¹⁷  (Physio control, 2017):

1. Arrivo presso il paziente dopo che è stata confermata la condizione di arresto cardiaco ed inizio immediatamente con l’RCP manuale cercando di ridurre al minimo le interruzioni tra le compressioni toraciche manuali, nel mentre si prepara il dispositivo Lucas;
2. Aprire la borsa contenete il dispositivo e premere ON/OFF sul pannello di controllo, per circa 1 secondo per accendere il Lucas ed avviare l’autotest. Quando il LED verde adiacente al tasto di REGOLAZIONE si illumina allora il dispositivo è pronto per l’utilizzo.

Nota! Il dispositivo tende a spegnersi autonomamente dopo 5 minuti, se lo si lascia in modalità REGOLAZIONE, per qualsiasi malfunzionamento durante l’uso tenderà ad illuminarsi il LED rosso e verrà emesso un allarme di priorità alta.

1. Estrarre la piastra di appoggio dalla borsa e coordinarne il posizionamento andando a ridurre al minimo l’interruzione dell’RCP manuale. Assicurarsi di sostenere la testa del paziente e sospendere momentaneamente durante il posizionamento della piastra le compressioni manuali. La piastra viene applicata immediatamente sotto le ascelle del paziente o ruotandolo prima da un lato e poi dall’altro o tenendo ferma la spalla del paziente e sollevandogli poco il torso. Dopodiché riprendere con l’RCP manuale.
2. Estrarre dalla borsa la parte superiore del dispositivo Lucas, tirare gli anelli di sgancio per assicurarsi che i dispositivi di bloccaggio siano aperti e poi rilasciarli.
3. Coordinare il collegamento e il corretto posizionamento della parte superiore mentre il secondo operatore continua con le compressioni toraciche manuali riducendo al minimo e interruzioni durante le CTE stesse, collegare l’asta di supporto prossimale alla piastra d’appoggio, il secondo operatore interrompe l’RCP così da consentire il fissaggio della seconda asta di supporto in modo da garantire un corretto aggancio alla piastra che avviene nel momento in cui si avvertirà un clic. Assicurarsi del corretto incastro tirando leggermente la parte superiore verso l’alto.

Nota! Se il paziente ha un torace molto grande che impedisce alla parte superiore del Lucas di potersi agganciare alla piastra d’appoggio, allora continuare con le compressioni toraciche manuali.

1. Assicurarsi del corretto posizionamento della ventosa del sistema a pistone: deve coincidere con lo stesso punto in cui vengono effettuate le compressioni manuali. Un’eventuale posizione errata potrebbe accentuare il rischio di danni lesivi a livello della gabbia toracica e/o degli organi interni. Per valutare la corretta posizione, usare un dito e considerare che la ventosa debba trovarsi al di sopra dell’estremità dello sterno; se così non fosse, è possibile spostare il dispositivo tirando le aste di supporto laterali. Regolare l’altezza della ventosa spingendola verso il basso fin quando non tocca il torace senza esercitare compressione, assicurarsi che il dispositivo sia in REGOLAZIONE durante tale procedura, dopodiché premere PAUSA per bloccare la posizione.
2. Impostare la modalità di compressione ATTIVO (continuo) oppure ATTIVO (30:2) se si desiderano compressioni ininterrotte o che seguono il ciclo RCP.
3. Applicare la cinghia di stabilizzazione facendola passare dietro al collo del paziente e fissare le fibbie alle due estremità.
4. Se occorre, spostare il paziente e mettere in sicurezza le braccia agganciandole con le cinghie al dispositivo Lucas.

 

 

Nota! Quando la carica della batteria del dispositivo è bassa appare una luce LED gialla intermittente accompagnata da segnale acustico, per sostituire la batteria:

1. Mettere in PAUSA il dispositivo
2. Estrarre la vecchia batteria e inserire la nuova
3. Attendere che il segnale LED sia verde
4. Premere ATTIVO (continuo) o ATTIVO (30:2)

Nota! La funzione riavvio del Lucas ricorda le impostazioni e la posizione iniziali per 60 secondi; se il tempo necessario per il cambio della batteria supera i 60 secondi, allora occorre ripetere tutte le impostazioni e procedure di posizionamento iniziali.

1. Se il caricamento viene effettuato con cavo di alimentazione esso viene collegato al dispositivo e alla presa di corrente a muro o dell’auto.

 

Le modalità di utilizzo dell’AutoPulse invece consistono in:

1. PREPARAZIONE, vengono verificati la carica e il corretto funzionamento del dispositivo,
2. POSIZIONAMENTO, viene applicata la cintura di compressione attorno al torace del paziente, assicurandosi che sia aderente e centrata sul torace escludendo collo e addome,
3. IMPOSTAZIONE DEL DISPOSITIVO, viene programmata la frequenza desiderata delle compressioni (normalmente 80/100 CTE al minuto),
4. AVVIO DELLE COMPRESSIONI E MONITORAGGIO
5. DEFIBRILLAZIONE se necessaria
6. VALUTAZIONE CONTINUA
7. INTERRUZIONE DELLE COMPRESSIONI, quando ci sono segni di ritorno della circolazione spontanea.

 

• Vantaggi e svantaggi dell’utilizzo dei massaggiatori automatici esterni

L’utilizzo di massaggiatori automatici esterni presenta una serie di vantaggi e svantaggi emersi dall’analisi della letteratura, che meritano di essere attenzionati.

VATAGGI:

• Compressività costante: le compressioni toraciche vengono erogate con frequenza e profondità ottimali, riducendo la variabilità che si potrebbe ottenere dalla RCP manuale.
• Riduzione della fatica: gli operatori vengono esclusi dall’esecuzione delle compressioni toraciche cosicché, durante il funzionamento del dispositivo, possono eseguire ulteriori procedure ed evitare l’esaurimento fisico delle procedure rianimatorie manuali, se dovessero essere necessaria per un tempo prolungato
• Facilità d’uso: molti dispositivi sono progettati per essere installati rapidamente sul paziente, riducendo i tempi di inattività durante l’urgenza.
• Monitoraggio e feedback: grazie agli appositi sensori, vi è la possibilità di avere in tempo reale un feedback sulla qualità delle compressioni
• Versatilità: tali device possono essere utilizzati in diverse situazioni sia in ambito pre- ospedaliero, durante il trasporto in ambulanza o in elicottero, che in ospedale, adattandosi a diverse situazioni di emergenza. Difatti, possono essere utilizzati anche in luoghi dove i medici contemporaneamente provvederanno a svolgere diverse procedure sullo stesso paziente (es. in laboratorio di emodinamica, in sala TC etc.)

 

SVANTAGGI

• Costo elevato
• Dimensioni e portabilità: sebbene molti di tali dispositivi siano stati progettati per poter essere portatili, d’altro canto, sono pur sempre abbastanza ingombranti e ostacolano così lo spazio, soprattutto nei veicoli d’emergenza
• Dipendenza dalla tecnologia e dalla alimentazione elettrica: possono, come tutti i dispositivi elettronici, andare incontro a guasto o esaurimento di batteria
• Possibili dislocazioni del dispositivo
• Necessità di formazione e competenza per l’utilizzo
• Limitazioni in situazioni specifiche: in caso di paziente obeso o in posizioni non standard e di tipo traumatizzato, l’efficacia del massaggiatore potrebbe essere compromessa.

 

• Efficacia e qualità delle due tecniche di compressione toracica

Il fine ultimo dell’applicazione dell’RCP per i pazienti con CA, è quello di consentire il raggiungimento della ripresa spontanea della circolazione e una normale funzione neurologica, nel minor tempo possibile, riducendo la fatica fisica dell’operatore e riducendo il rischio di danni viscerali, durante le compressioni toraciche. Non a caso, in merito alla qualità delle compressioni manuali e in particolar modo facendo riferimento alla stanchezza fisica dell’operatore, l’American Heart Association ha osservato che, le compressioni toraciche manuali risultano essere eseguite correttamente al 92% nel primo minuto, al 67,1% nel secondo minuto e al 39,2% nel terzo minuto, cosicché, al fine di aumentare la percentuali della corretta qualità delle compressioni e ridurre la fatica dell’operatore, sono stati introdotti  i massaggiatori automatici in grado di eseguire in maniera meccanica le compressioni toraciche, escludendo l’operatore che nel contempo viene impegnato nell’esecuzione di altre procedure. Dalla revisione della letteratura già esistente, è stato possibile estrarre 5 studi che mettessero a confronto le compressioni manuali con quelle meccaniche eseguite con i devices AutoPulse e Lucas, ottenendo come risultati quale tra la tecnica manuale e quella meccanica potesse garantire ROSC precoce, sopravvivenza al ricovero, a 30 giorni e alla dimissione, risultati neurologici efficaci ed assenza di danni viscerali. Dall’analisi però, non sono emersi particolari risultati significativi che dettassero l’efficacia maggiore di una procedura piuttosto che un’altra in quanto entrambe le tecniche hanno dei vantaggi e degli svantaggi nella loro esecuzione che portano ad influenzare gli esiti terapeutici.

È stato verificato che i dispositivi meccanici (MCCD) risultano essere particolarmente utili quando è necessaria una rianimazione cardiopolmonare prolungata al fine di ridurre la fatica dell’operatore, quando si prospetta una ritardata defibrillazione perché non è presente il dispositivo o quando persiste un ritmo non shockabile, durante il trasporto o durante l’intervento coronarico. In tutti questi casi però non si è realmente manifestato alcun particolare beneficio nel solo e unico utilizzo delle compressioni toraciche meccanica, di fatti è stato possibile concludere che esse risultano essere efficaci quando vanno a supportare le CTE manuali. Di fronte ad un’RCP prolungata con paziente in fibrillazione ventricolare, l’intervento che si predilige per il trattamento è la defibrillazione; il suo successo dipende però da un’adeguata circolazione che viene garantita dalle compressioni toraciche stesse, in tal caso l’utilizzo del device meccanico funge da prerequisito per un’efficace defibrillazione, ma deve sempre supportare le compressioni manuali effettuate prima del suo posizionamento.

Sebbene ciò, ci sono circostanze dove l’utilizzo delle compressioni meccaniche risulta essere sconsigliato in quanto particolarmente dannoso cosicché sono necessarie le uniche e sole compressioni manuali, come di fronte a pazienti particolarmente grandi, dove il posizionamento del dispositivo potrebbe essere più difficoltoso e di conseguenza l’interruzione tra la precedente di compressione manuale e la successiva compressione meccanica risulterebbe prolungata; oppure, a causa delle dimensioni del torace la struttura compressiva potrebbe spostarsi o ancor di più generare una compressione insufficiente ed inefficace; oppure di fronte ad un paziente di struttura toracica particolarmente piccola, l’utilizzo del device potrebbe causare notevoli danni alle strutture ossee e agli organi o addirittura, il pistone potrebbe non raggiungere il torace stesso.

Attraverso i risultati ottenuti è stato però possibile osservare che l’utilizzo delle compressioni meccaniche comporta maggiori rischi rispetto alle compressioni manuali in quanto per il posizionamento del dispositivo è necessario interrompere momentaneamente le compressioni manuali; tali interruzioni, seppure minime, causano una ridotta perfusione cardiaca e cerebrale anche tutte le precedenti fasi di arrivo del soccorritore, preparazione e allestimento dell’attrezzatura fino alla somministrazione del primo trattamento, possono presentarsi in maniera ritardata in base alle condizioni sul campo, portando così ad un aumento dell’instabilità cardiaca e ad una compromissione della microcircolazione cerebrale.

Il confronto in maniera particolare tra compressioni manuali, compressioni meccaniche con AutoPulse e compressioni meccaniche con Lucas, ha riportato in termini di esiti una particolare similitudine tra quelli ottenuti con Lucas e manualmente, a differenza di quelli ottenuti con AutoPulse, nonostante ciò, attraverso ulteriori risultati, non è stata riscontrata nessuna particolare differenza sotto i termini di efficacia tra i gruppi compressione manuale e compressione meccanica e tra il gruppo compressione manuale in relazione ai sottogruppi delle compressioni meccaniche eseguite singolarmente con un dispositivo piuttosto che un altro.

La maggioranza degli esiti però, appare nell’efficacia delle compressioni manuali a fronte all’esito di ROSC precoce, sopravvivenza a 30 giorni dall’arresto cardiaco, sopravvivenza alla dimissione, esito neurologico favorevole, rispetto alle compressioni meccaniche soprattutto con AutoPulse.

L’utilizzo delle compressioni manuali rispetto alle compressioni meccaniche con AutoPulse ha riportato una notevole riduzione anche in merito ad esiti infausti quale pneumotorace da tensione, ematoma e fratture alle costole o allo sterno facendo risultare la scelta di tale procedura piuttosto che l’utilizzo del device anche più sicura, ma è da dimostrare accuratamente se più efficace.

Keywords:

Cardiopulmonary Resuscitation (CPR), Mechanical Chest Compression Devices, Manual Chest Compressions, Sudden Cardiac Arrest (SCA), Return of Spontaneous Circulation (ROSC), Neurological Outcomes, AutoPulse, Lucas2, Survival Rates, Resuscitation Techniques.

 

ISBN:9798313657493

Codice ASIN: B0F13MGP1R